Recepty24

Twoje zwolnienie lekarskie wystawia

Podmiot leczniczy zarejestrowany
pod numerem 000000252020 W-04

Ekspresowa e-konsultacja

Cena: 89zł

Zwolnienie lekarskie z pracy

Ważne! Upewnij się, że podajesz poprawny numer NIP pracodawcy. Przed przesłaniem formularza, sprawdź, czy jest on prawidłowy. W przeciwnym razie Twój pracodawca nie otrzyma e-ZLA.

Typ zwolnienia lekarskiego

Z czego wynika brak możliwości pojawienia się w pracy?^*

Jak długo trwają objawy?^*

Czy chorujesz na jakieś choroby przewlekłe?^*

Tak

Nie

Czy przyjmujesz jakieś leki na stałe?^*

Tak

Nie

Data zachorowania (od kiedy nie pojawiłaś/eś się w pracy^*

Do kiedy potrzebujesz zwolnienie (włącznie z tym dniem)^*

Zwolnienie na opiekę nad członkiem rodziny^*

Tak

Nie

Potrzebuję również zwolnienia z uczelni^*

Tak

Nie

NIP pracodawcy^*

Treść zwinięta

Ubezpieczony w KRUS

Tak

Nie

Inny w Polsce (służby Państwowe)

Tak

Nie

Dane osobowe

Podaj swoje dane osobowe oraz adres pobytu.

Imię^*

Nazwisko^*

PESEL^*

Ulica^*

Numer budynku^*

Numer lokalu

Kod pocztowy^*

Miasto^*

Dane kontaktowe

Ważne! Upewnij się, że podajesz poprawny numer telefonu i adres e-mail w formularzu zgłoszeniowym. Twój numer to główne źródło kontaktu z lekarzem, a na e-mail otrzymasz autoryzację do dokumentów. Bez tych informacji nie będziemy mogli zrealizować usługi. Dziękujemy!

Numer telefonu^*

E-mail^*

Oświadczenia

Oświadczam, iż zapoznałem się z każdym z poniższych punktów. W pełni rozumiem ich treść i akceptuję ich warunki.

Zaznacz wszystkie

Oświadczam, że zapoznałem się z aktualnym regulaminem oraz polityką prywatności serwisu recepty24.com oraz akceptuję ich wszystkie postanowienia.^*

Rozumiem, że usługa konsultacji (teleporady) nie zastąpi wizyty stacjonarnej i wymaga kontaktu telefonicznego ze strony lekarza i deklaruję że będę dostępna/y pod telefonem.^*

Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną na podany adres e-mail oraz numer telefonu przez podmiot leczniczy MED WISE sp. z o. o. lub lekarza w związku z realizacją usług świadczonych za pośrednictwem Portalu, w celu realizacji usługi medycznej, a także w celu weryfikacji danych osobowych.^*

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od MED WISE sp. z o. o. materiałów promocyjnych oraz marketingowych formie wiadomości e-mail oraz SMS – zgoda ta może zostać wycofana w każdym momencie.

Podsumowanie

Podsumowanie zamówienia

Twoją e-receptę, e-skierowanie, e-ZLA znajdziesz w IKP po odbytej konsultacji.
Kopię dokumentów otrzymasz na swój adres e-mail tuż po rozmowie z naszym lekarzem.

Sposób kontaktu: połączenie telefoniczne.
Termin: Jak najszybciej (zazwyczaj, kontaktujemy się maksymalnie do godziny czasu w dni powszednie).

Cena: 89 zł

Chcesz zrealizować voucher?

Podaj voucher

Potwierdzenie danych

Sprawdź jeszcze raz swoje dane